Le tiers payant de la mutuelle, tout le monde connaît. C’est la prise en charge directe par la mutuelle de la différence de prix entre le tarif de la Sécurité sociale de l’acte et le remboursement effectué par cet organisme. Tout le monde le pratique par exemple en pharmacie où, en présentant sa carte, on obtient ses médicaments sans rien régler. Pour certains actes onéreux, avec dépassement du tarif de la Sécurité sociale, ou bien d’un nombre d’actes limité à l’année par cette dernière, ce tiers payant « simple » ne suffit pas. Il faut alors prendre en compte non pas le tarif de la Sécurité sociale, mais les frais réels. Par exemple, en optique, une monture est reconnue pour quelques euros par la Sécurité sociale alors que son prix est plutôt de l’ordre de 100 à 200 euros.
C’est pourquoi la mutuelle avait depuis fort longtemps développé un service de prise en charge : des professionnels de santé (opticien acousticien ou dentiste) ou l’adhérent lui-même envoyaient au centre de gestion une demande de prise en charge au vu du devis réalisé par le professionnel de santé. Une prise en charge leur était alors envoyée. Mais cela demandait un délai entre la demande et la réponse de l’ordre d’une dizaine de jours. Cette façon de faire s’est progressivement transformée en demande par e-mail, ce qui a réduit le délai, mais uMEn a voulu aller encore plus loin dans le service rendu à ses adhérents.
Depuis le 1er janvier 2021, l’opticien peut, en présence de l’adhérent, envoyer une demande de prise en charge en rentrant les coordonnées présentes sur la carte, pour obtenir par retour l’accord de prise en charge si le dossier est bien entendu conforme : une réponse quasi instantanée !
Un gain de temps, une réponse immédiate, une simplification. Bien utile, surtout en cette période de pandémie où tout est plus difficile et où il faut limiter les rencontres physiques. Cette automatisation et cette réponse quasi automatique depuis les outils de gestion des professionnels se déploieront au cours de l’année pour les dentistes et les audioprothésistes, autres grands postes de reste à charge à la suite de l’indemnisation de la Sécurité sociale.
